委 任 狀

姓名或名稱	性別	出 生 年月日	國民身分證 統一編號	住、居所事務所 或營業所	電話號碼
委任人
受任人
委任事項及權限	□茲委任受任人辦理貴院 年度 字第 號擔保提存事件。 □茲委任受任人辦理清償提存事件。 □茲委任受任人領取貴院 年度存字第 號清償提存事件提存物。 □茲委任受任人取回貴院 年度存字第 號擔保提存事件提存物。 受任人就本件之委任事項，並有（但無）民事訴訟法第70條第1項但書及同條第2項之特別代理權。
提存物之名稱種類數量（有價證券應記載號碼）	詳如提存書記載之提存物（新台幣 元）

謹 狀

台灣臺南地方法院提存所 公鑒

委 任 人

法定代理人

受 任 人

中 華 民 國 年 月 日